Cari
Surat Pernyataan Kecelakaan Tunggal adalah dokumen yang berisi keterangan tertulis dari seseorang yang mengalami kecelakaan lalu lintas, yang menyatakan bahwa kecelakaan tersebut terjadi karena faktor tunggal, yaitu tidak ada pihak lain yang terlibat dalam kejadian tersebut.
[Tempat dan tanggal]
Kepada
[Perusahaan Asuransi]
[Direksi Perusahaan Asuransi]
Alamat: [Alamat Perusahaan Asuransi]
Perihal: Pernyataan Kecelakaan Tunggal
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama: [Nama Lengkap]
Alamat: [Alamat Lengkap]
Nomor Telepon: [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengalami kecelakaan tunggal pada:
Tanggal kejadian: [Tanggal Kejadian]
Pukul kejadian: [Pukul Kejadian]
Tempat kejadian: [Tempat Kejadian]
Saat kecelakaan terjadi, saya mengalami luka-luka berupa:
- [Tuliskan jenis luka atau cedera yang dialami]
- [Tuliskan jenis luka atau cedera yang dialami]
- [Tuliskan jenis luka atau cedera yang dialami]
Saya juga menyatakan bahwa kecelakaan tersebut terjadi secara tidak sengaja dan tidak melibatkan pihak lain. Saya bersedia memberikan keterangan tambahan serta bukti-bukti yang diperlukan untuk proses klaim asuransi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Lengkap]
[Tanda tangan]
Dalam membuat Surat Pernyataan Kecelakaan Tunggal, hal-hal yang harus diperhatikan adalah menjelaskan dengan jelas kronologi kejadian, menyertakan bukti-bukti yang mendukung pernyataan, dan menuliskan informasi identitas diri secara lengkap dan akurat.
Dalam membuat Surat Pernyataan Kecelakaan Tunggal, harus dihindari penghilangan fakta penting, manipulasi informasi, dan penyalahgunaan dokumen untuk kepentingan pribadi atau menghindari tanggung jawab yang seharusnya ditanggung.
